Lesioni ai nervi dopo l’estrazione di un dente (incluso il dente del giudizio)

Perché un'estrazione può coinvolgere un nervo

Nella mandibola, vicino alle radici dei molari, decorrono strutture nervose importanti. Il nervo alveolare inferiore corre in un canale osseo (il canale mandibolare) e fornisce sensibilità ai denti inferiori, al labbro inferiore e al mento; il nervo linguale, che decorre nei tessuti molli sul lato interno della mandibola, dà sensibilità a circa metà lingua e al pavimento orale del lato corrispondente. Nell'estrazione del terzo molare inferiore (l'ottavo, il cosiddetto dente del giudizio) queste strutture possono trovarsi molto vicine al sito operatorio.

Una lesione può derivare dalla compressione, dallo stiramento o dal contatto diretto durante la manovra, oppure dalla stretta vicinanza anatomica tra la radice e il canale. Il risultato può essere una parestesia (formicolio, alterata sensibilità), un'ipoestesia (ridotta sensibilità) o, più raramente, un'anestesia (assenza di sensibilità) dell'area interessata. In una parte dei casi il disturbo è transitorio e regredisce nel tempo; in altri può persistere più a lungo o essere permanente.

È importante sapere che la prossimità tra radice e nervo è una condizione anatomica reale e non rara: la sua presenza non indica di per sé un errore, ma è uno degli elementi che rendono l'intervento più delicato e che dovrebbero essere considerati nella pianificazione.

Valutazione pre-operatoria e rapporti tra radice e canale

Prima di un'estrazione complessa, e in particolare di un ottavo incluso o vicino al canale mandibolare, è buona pratica valutare la posizione del dente rispetto alle strutture nervose. La radiografia panoramica (ortopantomografia) è l'esame di primo livello e può mostrare segni radiografici suggestivi di un rapporto stretto tra radice e canale.

Quando la panoramica evidenzia tali segni di prossimità o sovrapposizione, le buone pratiche prevedono di considerare un approfondimento con TC cone beam (CBCT), che ricostruisce i rapporti in tre dimensioni e aiuta a stimare il rischio e a scegliere la tecnica. La CBCT non riduce di per sé il rischio, ma consente una valutazione più accurata dei rapporti anatomici su cui basare le decisioni. In casi selezionati può essere valutata una strategia diversa, ad esempio una rimozione della sola corona con conservazione delle radici a contatto con il canale (coronectomia), per ridurre il rischio di danno al nervo.

La scelta se e come approfondire spetta al clinico e dipende dal quadro complessivo. La documentazione radiografica pre-operatoria, e le decisioni prese sulla sua base, sono elementi centrali per una successiva valutazione: consentono a figure competenti di ricostruire cosa era visibile e ragionevolmente prevedibile prima dell'intervento.

Il consenso informato sul rischio nervoso

Il rischio di lesione nervosa è una delle informazioni che dovrebbero far parte del consenso informato per l'estrazione di un molare inferiore, soprattutto dell'ottavo. Il paziente dovrebbe poter comprendere, in modo adeguato alla propria situazione, la possibilità di disturbi della sensibilità di labbro, mento o lingua, la loro possibile durata e le alternative eventualmente disponibili.

Un consenso realmente informato non è la semplice firma di un modulo generico: presuppone un'informazione comprensibile e riferita al caso specifico, comprese le condizioni anatomiche particolari eventualmente emerse dagli esami. La qualità e la specificità dell'informazione ricevuta sono aspetti che possono essere valutati sulla base della documentazione.

Anche in questo ambito vale un principio di onestà: la comparsa di una lesione nervosa, di per sé, non dimostra che l'informazione o l'intervento siano stati inadeguati. Il consenso riguarda il percorso informativo e decisionale, ed è uno degli elementi che un esperto considera insieme a tutti gli altri, senza trarne conclusioni automatiche.

La cornice di riferimento: sicurezza delle cure e nesso causale

In Italia la materia della sicurezza delle cure e della responsabilità sanitaria è disciplinata dalla Legge 24/2017 (cosiddetta Gelli-Bianco). La legge inserisce la sicurezza delle cure tra gli obiettivi dell'assistenza e valorizza il rilievo delle linee guida e delle buone pratiche clinico-assistenziali come riferimento per valutare l'operato professionale.

Stabilire se un esito sfavorevole dipenda da un errore, o se rappresenti invece una complicanza nota e un rischio accettato, richiede una valutazione tecnica del caso concreto. Occorre esaminare la documentazione (esami pre-operatori, cartella, descrizione dell'intervento, consenso, decorso) e ricostruire il nesso causale tra la condotta e il danno lamentato. Questa valutazione è affidata a figure competenti, come medici legali e specialisti, sulla base dei documenti.

Evo Sistemi è una società di servizi che raccoglie le richieste delle persone e le trasmette ad avvocati e medici legali abilitati, soggetti terzi che effettuano la valutazione. Questo articolo ha finalità divulgative e non costituisce una consulenza sul caso concreto né un giudizio sulla presenza di un errore.

Possibili campanelli d’allarme

Sono elementi che potrebbero meritare un approfondimento, non conferme di un errore.

• Un disturbo di sensibilità a labbro, mento o lingua che persiste per settimane o mesi dopo l'estrazione, senza segni di miglioramento.
• La panoramica pre-operatoria mostrava un rapporto stretto tra radice e canale mandibolare, ma non risulta essere stato considerato alcun approfondimento (ad esempio CBCT).
• Nel percorso non risulta documentata un'informazione specifica sul rischio di lesione nervosa, a fronte di un intervento su un ottavo inferiore complesso.
• Mancano o sono incomplete le radiografie pre-operatorie o la descrizione dell'intervento, rendendo difficile ricostruire cosa era visibile e cosa è stato fatto.
• Sintomi di allarme come dolore intenso e crescente, formicolii marcati o anestesia estesa non presi in carico con una rivalutazione tempestiva.

Cosa è spesso normale

Molti esiti sfavorevoli rientrano nei rischi noti della medicina e non dipendono da un errore.

• Un formicolio o una ridotta sensibilità transitori nelle ore o nei giorni successivi, che regrediscono progressivamente nel tempo.
• Una lesione nervosa comparsa nonostante una valutazione pre-operatoria corretta e una tecnica adeguata: la vicinanza anatomica tra radice e nervo è un rischio noto.
• Gonfiore, dolore post-operatorio, difficoltà di apertura della bocca e fastidio alla masticazione nei primi giorni dopo l'estrazione.
• Un esito sfavorevole in un ottavo con radici vicine al canale, quando il rischio era stato spiegato e accettato come rischio consentito.
• La necessità di controlli ripetuti e di attesa per verificare l'eventuale recupero spontaneo della sensibilità, che può richiedere tempo ed è in genere più probabile nei primi mesi.

Documenti utili per una valutazione

• Le radiografie e gli esami pre-operatori (ortopantomografia e, se eseguita, TC cone beam), sia le immagini sia i referti.
• Il modulo di consenso informato firmato e ogni materiale informativo ricevuto prima dell'intervento.
• La cartella clinica o la scheda dell'intervento, con la descrizione della procedura e delle eventuali difficoltà incontrate.
• La documentazione del decorso post-operatorio: referti dei controlli, descrizione dei sintomi nel tempo, eventuali consulenze specialistiche (ad esempio neurologiche) e terapie.

Domande frequenti

Questo contenuto ha finalità esclusivamente divulgative e informative e non costituisce parere medico, odontoiatrico o legale, né una valutazione del caso concreto. La presenza di uno o più elementi qui descritti non dimostra l'esistenza di un errore sanitario, così come un esito sfavorevole può rappresentare una complicanza nota e un rischio accettato. La responsabilità sanitaria è disciplinata dalla Legge 24/2017 (Gelli-Bianco) e ogni valutazione del nesso causale e dell'operato professionale è affidata ad avvocati e medici legali abilitati, sulla base della documentazione. Evo Sistemi è una società di servizi che raccoglie le richieste e le trasmette a tali figure terze, senza fornire consulenza clinica o legale né garanzie di esito o di risarcimento.

A cura della redazione di Errore Medico — revisione a cura di professionisti medico-legali abilitati.