Guida · Malasanità ed errori medici
Come richiedere la cartella clinica: guida completa
La cartella clinica è il documento che raccoglie in modo ordinato tutto ciò che accade a un paziente durante un ricovero o un percorso di cura presso una struttura sanitaria. È un atto ufficiale, redatto dai medici e dal personale che ha preso in carico la persona, e rappresenta la fonte principale per ricostruire diagnosi, terapie, interventi e decisioni cliniche. Averne una copia completa è un diritto del paziente e, in determinati casi, anche dei familiari e degli eredi.
Questa guida spiega in modo neutro e prudente cosa contiene la cartella clinica, chi può richiederla, a chi rivolgersi, quali sono i tempi e i costi indicativi di rilascio e perché ottenerla è il primo passo indispensabile quando si vuole capire se vi sia stato un possibile errore o una responsabilità sanitaria. Ogni situazione ha caratteristiche proprie e va sempre verificata caso per caso: le indicazioni che seguono hanno finalità informative e non sostituiscono una valutazione professionale.
Cos'è la cartella clinica e cosa contiene
La cartella clinica è il fascicolo, cartaceo o elettronico, che documenta l'intero percorso di un paziente all'interno di una struttura sanitaria, tipicamente in occasione di un ricovero. Non è un semplice riepilogo: è un documento a valenza probatoria che deve riportare in modo veritiero e cronologico tutti i dati clinici rilevanti. Al suo interno si trovano di norma i dati anagrafici del paziente, l'anamnesi, il motivo del ricovero, gli esami di laboratorio e strumentali (analisi, radiografie, TAC, risonanze, referti), le diagnosi, le terapie somministrate con relativi dosaggi, i verbali degli interventi chirurgici, il diario clinico e infermieristico, il consenso informato, la lettera di dimissione e ogni altro documento prodotto durante la degenza. In caso di prestazioni ambulatoriali o di pronto soccorso la documentazione può assumere forme diverse (verbale di pronto soccorso, referti specialistici), ma il principio resta lo stesso: si ha diritto a ottenere copia di ciò che riguarda la propria salute.
Chi può richiederla: il paziente, i delegati e gli eredi
Il titolare del diritto di accesso è innanzitutto il paziente, che può richiedere ed esaminare la propria documentazione sanitaria e ottenerne copia. Il paziente può anche delegare un'altra persona, mediante delega scritta e firmata accompagnata da copia di un documento di identità. Nel caso di persona minorenne o interdetta, la richiesta è presentata da chi ne ha la rappresentanza legale (genitori, tutore). Quando il paziente è deceduto, la documentazione può essere richiesta dagli eredi e dagli aventi diritto: il Codice in materia di protezione dei dati personali (art. 2-terdecies) riconosce l'accesso ai dati della persona defunta a chi vi ha un interesse proprio, agisce a tutela dell'interessato o per ragioni familiari meritevoli di protezione. In pratica possono richiederla, ad esempio, il coniuge, i figli e gli altri congiunti legittimati. I requisiti concreti e la documentazione da allegare possono variare a seconda della struttura e della situazione, e vanno verificati caso per caso.
A chi rivolgersi e con quali modalità
La cartella clinica va richiesta alla struttura sanitaria — pubblica o privata — presso cui si è stati curati o ricoverati, di norma all'Ufficio Relazioni con il Pubblico (URP), all'ufficio cartelle cliniche o alla direzione sanitaria. Molte aziende sanitarie mettono a disposizione un modulo dedicato, presentabile di persona allo sportello, per posta, tramite raccomandata con ricevuta di ritorno o via PEC. Alla richiesta si allega solitamente copia di un documento di identità del richiedente e, se si agisce per conto di altri, la delega o la documentazione che attesta il titolo (ad esempio la qualità di erede). È buona norma conservare la ricevuta o la prova di invio della richiesta, perché fa fede della data di presentazione da cui decorrono i termini di rilascio. Ogni struttura può adottare procedure e modulistica proprie: conviene verificare in anticipo sul sito dell'ente o contattando l'ufficio competente.
Tempi e costi di rilascio
Sul piano dei tempi, la legge sulla responsabilità sanitaria (legge n. 24 del 2017, cosiddetta Gelli-Bianco, art. 4) prevede che la direzione sanitaria fornisca la documentazione disponibile, preferibilmente in formato elettronico, entro sette giorni dalla presentazione della richiesta da parte degli aventi diritto; eventuali integrazioni vanno comunque consegnate entro il termine massimo di trenta giorni. Quando l'accesso avviene sulla base del diritto previsto dal Regolamento europeo sulla protezione dei dati (GDPR), il termine di riferimento è generalmente di un mese, prorogabile. Sul piano dei costi, la struttura può richiedere il rimborso dei diritti di copia e delle spese di riproduzione e spedizione, secondo tariffari che variano da ente a ente. Va tenuto presente che, in base al GDPR, la prima copia dei dati personali richiesti dall'interessato è di norma gratuita, mentre per copie ulteriori possono essere addebitati costi ragionevoli. Gli importi e le modalità concrete vanno verificati presso la singola struttura.
Perché è il primo passo per valutare una responsabilità sanitaria
Chi ritiene di aver subito un danno o sospetta un errore nel percorso di cura si trova spesso senza gli strumenti per capire cosa sia realmente accaduto. La cartella clinica è proprio questo strumento: consente a un medico legale e a un avvocato di ricostruire i fatti, confrontare le scelte cliniche con le buone pratiche e valutare se vi siano i presupposti di una responsabilità sanitaria. Senza la documentazione completa non è possibile formulare alcun giudizio serio, ed è per questo che ottenerla è il primo passo indispensabile. È importante sottolineare che il possesso della cartella non anticipa alcun esito: la valutazione richiede l'analisi di professionisti indipendenti e dipende dalle circostanze del singolo caso. Errore Medico è una piattaforma di Evo Sistemi, società di servizi che raccoglie la richiesta e la indirizza a avvocati e medici legali indipendenti, i quali effettuano le proprie valutazioni in piena autonomia. Sul fronte della conservazione, va infine ricordato che le cartelle cliniche sono considerate documentazione a conservazione illimitata: la struttura è tenuta a custodirle nel tempo, quindi è possibile richiederle anche a distanza di anni dal ricovero.
Domande frequenti
Quanto tempo ha la struttura per consegnare la cartella clinica?
In base alla legge Gelli-Bianco (legge 24/2017), la documentazione disponibile dovrebbe essere fornita entro sette giorni dalla richiesta, con eventuali integrazioni entro trenta giorni. Se si segue la strada dell'accesso ai dati personali (GDPR), il termine di riferimento è di norma un mese, prorogabile. I tempi effettivi possono variare da struttura a struttura.
Richiedere la cartella clinica ha un costo?
La struttura può chiedere il rimborso dei diritti di copia e delle spese di riproduzione e spedizione, con tariffe che variano da ente a ente. In base al GDPR, la prima copia dei propri dati è di norma gratuita; per copie ulteriori possono essere previsti costi ragionevoli. Conviene informarsi in anticipo presso l'ufficio competente.
Possono richiederla i familiari di un paziente deceduto?
Sì. In caso di paziente deceduto, gli eredi e gli aventi diritto possono accedere alla documentazione se hanno un interesse proprio, agiscono a tutela dell'interessato o per ragioni familiari meritevoli di protezione, come previsto dal Codice Privacy (art. 2-terdecies). La struttura può chiedere di documentare il titolo che legittima la richiesta; i requisiti vanno verificati caso per caso.
Posso ancora ottenere la cartella clinica di un ricovero di molti anni fa?
In linea generale sì: la cartella clinica è considerata documentazione a conservazione illimitata e la struttura è tenuta a custodirla nel tempo. È quindi possibile richiederla anche a distanza di anni, presentando la domanda alla struttura presso cui è avvenuto il ricovero.
Cosa posso fare se la struttura non risponde o ritarda?
In caso di mancata risposta o ritardo è possibile inviare un sollecito formale, ad esempio tramite raccomandata con ricevuta di ritorno o PEC, richiamando la data della richiesta e i termini di legge. La gestione dei rimedi successivi dipende dal caso concreto e può richiedere il supporto di un professionista.
Vedi anche: a chi rivolgersi · responsabilità medica · scegliere l'avvocato · cartella clinica · prescrizione · legge Gelli-Bianco · come funziona
Riferimenti normativi e istituzionali: Legge 8 marzo 2017, n. 24 (legge Gelli-Bianco), art. 4, comma 2, sui tempi di rilascio della documentazione sanitaria (7 giorni, integrazioni entro 30); Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR), art. 15, sul diritto di accesso ai dati e sulla gratuità della prima copia; D.Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), art. 2-terdecies, sull'accesso ai dati delle persone decedute; indicazioni del Garante per la protezione dei dati personali in materia di cartelle cliniche. Le informazioni hanno finalità divulgative e vanno verificate caso per caso presso la struttura competente e con l'ausilio di professionisti.
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